При тяжелом течении процесса в сетчатой оболочке наблюдаются новообразованные капилляры с разрастанием соединительной ткани. Пролиферирующие сосуды могут проникнуть в стекловидное тело. В нашей стране нашла широкое распространение классификация изменений глазного дна при сахарном диабете, предложенная М. Л. Красновым и М. Г. Марголисом (1966). Согласно этой классификации, различают 3 стадии. К I стадии — диабетической ангиопатии — относят такой процесс, когда наблюдаются изменения только в венах сетчатой оболочки (расширения, неравномерность, микроаневризмы). КII стадии — простой диабетической ретинопатии —относят процесс, при котором, кроме описанных изменений, отмечаются кровоизлияния в сетчатку, очаги помутнений. III стадия — пролиферирующая диабетическая ретинопатия — характеризуется наличием новообразованных сосудов к пролиферативных изменений (кроме признаков, свойственных первым двум стадиям). У лиц в пожилом и старческом возрасте очень часто наблюдается смешанная форма диабетической ретинопатии, обусловленная не только диабетом, но и заболеваниями, часто встречающимися в указанных возрастах (атеросклероз, гипертоническая болезнь).

Точечные кровоизлияния рассматривают как специфические диабетические поражения. Иногда наблюдаются и преретинальные кровоизлияния. Калибр артерий обычно нормальный, вены нерезко расширены, извиты, часты микроаневризмы. Дифференциальная диагностика между мелкими кровоизлияниями и микроаневризмами нелегка. Микроаневризмы имеют правильную круглую форму и четкие контуры, цвет их темный, даже черный; кроме того, они длительно (в течение месяцев и даже лет) остаются без изменений, чего не наблюдается при кровоизлияниях.

Большое значение в дифференциальной диагностике имеет флюоресцентная ангиография сетчатой оболочки. На флюоресцентных ретинофотоснимках микроаневризмы имеют вид резко контурированных белых точек, интенсивно флюоресцирующих, чего не наблюдается при точечных кровоизлияниях.

Кровоизлияния в сетчатой оболочке при разрыве membrana limitans interna могут распространяться в стекловидное тело, приводя иногда к гемофтальму.

При диабетической ретинопатии очаги помутнения в сетчатке бело-желтого цвета, восковидные, блестящие, небольших размеров, неправильной формы. Они появляются в тех же участках, что и кровоизлияния. Диск зрительного нерва при диабетической ретинопатии часто остается неизмененным.

Диабетическая ретинопатия. В настоящее время изменения глазного дна при сахарном диабете, так же как микроангиопатии вообще, многие авторы рассматривают не как осложнение данного заболевания, а как его проявление. Эти изменения могут наступить в начальном периоде сахарного диабета и даже при латентном диабете.

Однако выраженные формы диабетической ретинопатии все же наиболее часто наблюдаются при длительном течении сахарного диабета и у лиц пожилого и старческого возраста, у которых обычно длительность заболевания сахарным диабетом больше. Определенное влияние на развитие диабетической ретинопатии (смешанных ее форм) оказывают заболевания, свойственные старческому возрасту (атеросклероз, артериальная гипертония).

Изменения в сетчатой оболочке при сахарном диабете у пожилых и старых лиц многообразны, но в основном они характеризуются сосудистыми расстройствами. Весьма часты кровоизлияния в область желтого пятна, между верхней и нижней височной артерией, вокруг диска зрительного нерва. Кровоизлияния бывают различного размера и формы: точечные, штрихообразные, пятнообразные и др.

Для почечной ретинопатии характерны узкие артерии и ар-териолы, выраженный отек сетчатой оболочки (иногда настолько сильный, что это ведет к отслойке сетчатки). Отек диска зрительного нерва может напоминать застойный диск. Кровоизлияния в сетчатку бывают различной величины, располагаются преимущественно вблизи диска зрительного нерва, больших сосудов. Серовато-белые очаги «влажного» вида различной формы и величины (транссудат и плазморрагии) располагаются также вблизи диска зрительного нерва и в области желтого пятна, иногда образуя характерную форму полной или неполной звезды.

При злокачественной гипертонической ретинопатии отмечают значительный папиллярный и перипапиллярный отек сетчатой оболочки (офтальмоскопическая картина сходна с таковой при почечной ретинопатии, иногда выявляется резко выраженный застойный диск зрительного нерва), узкие склерозированные артерии, множество кровоизлияний в форме штрихов, пятен и обширные расплывчатые белые очаги, часто сливающиеся между собой (рис. 74 а, б). Эта форма ретинопатии встречается при тяжело и остро протекающей гипертонической болезни. Основным отличительным признаком данной формы ретинопатии от почечной является высокая частота склероза сосудов сетчатой оболочки (свыше 90%), тогда как при почечной ретинопатии ангиоскле-роз сетчатки встречается всего лишь в 23% наблюдений [Краснов М. Л., Мошетова Л. К., 1969].

Рассматривают 3 разновидности ретинопатии (или нейроретинопатии): артериосклеротическую, почечную, злокачественную гипертоническую. Если в молодом и среднем возрасте наиболее часто имеют место функциональные нарушения (гипертоническая ангиопатия сетчатки), то в пожилом и старческом возрасте — изменения органического характера (ангиосклероз сетчатки, ретинопатия).

Для артериосклеротической ретинопатии характерны выраженный склероз сосудов сетчатой оболочки, мелкие беловатые или желтоватые «сухие» очаги с четкими контурами, преимущественно мелкие кровоизлияния. Очаги помутнения могут быть расположены в области желтого пятна в виде кольца. Диск зрительного нерва может быть без изменений, но возможно и развитие его атрофии (в поздней стадии заболевания); отека сетчатой оболочки обычно не наблюдается.

В оценке изменений глазного дна, обусловленных гипертонической болезнью, в отечественной офтальмологии широко применяют классификацию М. Л. Краснова (1948), построенную на принципах, вытекающих из общей клинической характеристики и динамики данного заболевания. Она исходит, во-первых, из того, является ли процесс в сосудах сетчатой оболочки функциональным или органическим, во-вторых, локализуется ли процесс только в сосудах сетчатки или в самой ее ткани.

По этой классификации изменения только сосудов, носящие в основном функциональный характер, квалифицируются как гипертоническая ангиопатия сетчатки; изменения в сосудах органического характера — как гипертонический ангиосклероз сетчатки и, наконец, при вовлечении в процесс ткани сетчатой оболочки, диска зрительного нерва — как гипертоническая ретинопатия, или нейроретинопатия.

В эту группу входят поражения сетчатки, обусловленные общими заболеваниями, из которых наибольшее значение имеют гипертоническая болезнь, вторичная гипертония, атеросклероз, сахарный диабет.

В пожилом и старческом возрасте эти заболевания встречаются особенно часто, и, кроме того, обычно длительность их в указанных возрастах велика, поэтому выраженность патологических изменений значительна.

Изменения сетчатой оболочки при гипертонической болезни, а также при гипертонии, обусловленной атеросклерозом, заболеваниями почек в старческом возрасте встречаются гораздо чаще, чем в более молодом возрасте. По вопросу о том, существует ли строгое соответствие между характером и степенью изменений глазного дна и стадией развития гипертонической болезни, мнения разноречивы. Нельзя недооценивать значения глазных симптомов при гипертонической болезни, но не следует и переоценивать их. Надо считать справедливым мнение, согласно которому изменения глазного дна у больных гипертонической болезнью или вторичной гипертонией наиболее закономерно выражены и наиболее часто встречаются при преимущественном поражении мозговых сосудов. С этой точки зрения данные исследования глазного дна должны представлять особый интерес для оценки неврологического состояния больного.